כאב בברך ממקור פטלופמורלי (PFPS)

כאב ממקור פטלופמורלי (PFPS) מהווה את פגיעת השחיקה הנפוצה ביותר בגף התחתון! קיים קשר בין תסמונת כאב זו לבין מנח ומכאניקה של הפיקה, תנועתיות כף הרגל ופעילות ומכאניקה של הירך. בעזרת בדיקה, הערכה וטיפול הולם בפיזיותרפיה ניתן לסייע לחלק ניכר מהמטופלים לחזור לרמת פעילות רצויה ולשפר את איכות חייהם.

תסמונת הכאב ממקור פטלופמורלי (PFPS) היא הגורם העיקרי לכאבי ברכיים בארצות הברית אשר משפיע על אחד מכל ארבעה בני אדם. הבעיה מתוארת ככאב קדמי בברך, בעיקר בעת עלייה וירידה במדרגות, טיפוס, ישיבה ממושכת, שפיפה וקימה מישיבה. מטופלים הסובלים מבעיה זו לרוב מגיבים טוב לטיפולי פיזיותרפיה!

הבנת הביומכאניקה של המפרק,הגורמים התורמים להתפתחות הבעיה והתהליכים הפתופיזיולוגיים האפשריים,מסייעת לבצע בדיקה יסודית ולבנות תכנית שיקום מתאימה.

הביומכאניקה של המפרק הפטלופמורלי

המפרק הפטלופמורלי נוצר בין המשטח המפרקי של הפיקה (Patella) לבין עצם הירך (Femoral Condyles) ובכך הוא משפר את היעילות הביומכאנית של שריר הארבע ראשי ביישור הברך.

במהלך כיפוף הברך, נוצר מגע בין המשטח המפרקי של הפיקה לבין הקונדיילים של הפמור, כך שהפיקה נעה לאורך המסלול בצורת S. יש קורלציה בין יתר לטראליזציה (חריגה צידית) של הפיקה על פני השקע של עצם הירך לבין ההתפתחות שלPFPS. הטענה הרווחת היא שהחריגה הצידית של הפיקה גורמת לכוחות דחיסה אבנורמליות במפרק הפטלופמורלי ומגביר את המתח על הרצועות ורקמות החיבור השונים סביב הפיקה ובכך גורם להתפתחות הבעיה. גורמים תורמים אפשריים לחריגה בתנועה של הפיקה כוללים מבנה גרמי לא תקין במפרק זה, ליקוי עמדה של הגף התחתון וחוסר איזון של השרירים והרקמות הרכות לאורך הגף התחתון.

גורמים וסיבות לכאב ממקור פטלופמורלי

• מבנה גרמי אבנורמלי.

• חוסר איזון של שרירים ורקמות רכות בגף התחתון.

• קיצור שרירים ורקמות רכות.

• יתר רוטציה (סיבוב) פנימית של עצם הירך.

• שימוש יתר

• פעולות הדורשות כיפוף רב בזמן נשיאת משקל מגבירות את העומס על המפרק הפטלופמורלי ובכך תורמות להתפתחות PFPS.

סימפטומים

כאב ממקור פטלופמורלי מתפתח לרוב באופן הדרגתי ללא אירוע של טראומה או חבלה, אולם עלול להיות מואץ בעקבות טראומה לברך. הכאב לרוב פרוס בחלקה הקדמי של הברך באזור הפיקה.

כאב זה יכול להיות ממוקד מתחת לפיקה, פנימית או חיצונית לה, ואף מתחתה ובאזור הגיד של שריר הארבע ראשי. כאב תחתון לרוב מזוהה עם גירוי של פד שומן על שם Hoffa , של גיד השריר הארבע ראשי או אחיזתו בפיקה או בעצם השוק.

מתי מורגש הכאב?

הכאב לרוב מוחמר בזמן עלייה וירידת מדרגות, בשפיפה, בהליכה, בקימה מישיבה, בישיבה ממושכת, בכיפוף ובריצה. לעתים מדווחים המטופלים על תחושת "קריסה" של הברך או על חולשה בזמן הליכה ועליית מדרגות. תופעה זו לרוב מוסברת על ידי אינהיביציה (עכבה) של שריר הארבע ראשי כתגובה לכאב. בשונה מקריסת הברך בתנועות סיבוביות האופייניות לנזק ברצועות הברך, חוסר היציבות ב- PFPS מתבטא לרוב בתנועות ישרות ללא יבוב.

בדיקה פיזיקלית

אבחנה נכונה של כאב ממקור פטלופמורלי דורשת בדיקה פיזיקלית מעמיקה, התייחסות לסימפטומים, ההיסטוריה של הבעיה ובחלק מהמקרים גם עם ממצאי ההדמיה. בדיקה פיזיקלית יסודית ומעמיקה עשויה לחשוף מרכיבים סטאטיים ודינאמיים התורמים למנח הלקוי של המפרק. זיהוי המרכיבים הללו חשוב ביותר לבניית תכנית טיפול הולמת וייחודית לכל מטופל. הבנת מורכבות הבעיה וריבוי המרכיבים אשר עלולים להשפיע על מנח הפיקה הדינאמי ממחישים את חשיבות ביצוע בדיקה מעמיקה ובבניית תכנית טיפולית אישית. כחלק מהבדיקה הפיזיקלית, הפיזיותרפיסט מבצע בדיקות לשלילת כאב ברך המדמה PFPS אשר נובע ממקורות שונים. כאב הוא מדד סובייקטיבי ועל כן חשוב גם להתחשב בהשפעות פסיכולוגיות המעורבות בחלק מהמקרים.

טיפולי פיזיותרפיה לכאב ברכיים PFPS.

עם הבנת מורכבות הבעיה והגורמים התורמים שעלולים להיות מעורבים בה עולה חשיבות התוכנית הטיפולית שחובה שתהיה מותאמת אישית לכל מטופל. תרגול כללי לכל המטופלים הסובלים מPFPS אינו מספק, כיוון שקיימת שונות במקור הבעיה ובגורמים המעורבים בה בין מטופל למטופל. הטיפול מתמקד בשני מישורים: הפחתת כאב ותיקון הליקויים התורמים לבעיה. בשלבים הראשונים של סדרת הטיפולים ניתן דגש משמעותי על הפחתת הכאב ובהמשך הדגש הוא על תיקון הליקויים אשר גורמים לבעיה. הטיפול המקומי להפחתת כאב כולל שינוי בפעילות, קירור, טייפינג, אלקטרותרפיה ושימוש בתרופות אנטי דלקתיות (NSAIDS). שחרור השרירים והרקמות הרכות שמפעילות עומס על המפרק עשויים להפחית כאב בשלבים הראשונים.

לדוגמה, במקרה שבו חלק משריר הארבע ראשי מתוח וגורם לכאב, שחרור השריר על ידי חימום, עיסוי, דיקור יבש / דיקור מערבי (IMS) ומתיחות עשוי להפחית משמעותית את העומס החריג עלהפיקה ובכך להפחית את הכאב. עם זאת, חשוב לזכור שהטיפול הסימפטומטי מהווה אך ורק את החלק הראשוני של התכנית הטיפולית. הפסקה בשלב זה ללא טיפול בגורמים התורמים לבעיה מותירה את המפרק חשוף לליקויים. ללא תיקון של הגורמים הנ"ל, הכאב עלול להישנות, להתפתח לבעיה כרונית ואף להחמיר לאורך זמן. תיקון הגורמים אשר תורמים להתפתחות של הכאב מתבצע על ידי בניית תכנית טיפולים מאורגנת וממוקדת בהתאם לממצאי הראיון והבדיקה הפיזיקלית בפיזיותרפיה.

טיפול פיזיותרפי בקיצור ונוקשות של הרקמות הרכות

שחרור של הרקמות הרכות המקוצרות והנוקשות שמשפיעות על הפיקה עשוי לשנות את המכאניקה הלקויה של המפרק והגף התחתון כולו. דרכים לשחרור שרירי השוק, הירך והאגן כוללות מגוון טכניקות אשר נועדו להאריך ולהגמיש את השרירים המעורבים. חשוב לזכור כי קיצור ונוקשות של הרקמות הרכות כולל גם מעורבות של רקמות חיבור העוטפות את השרירים בשם פאשיה(Fascia) אשר משפיעה על המכאניקה של הגף התחתון ושל המפרק הפלתופמורלי. על כן, ניתן לשלב טכניקות שונות של שחרור מיו-פסציאלי כחלק מהטיפול. מוביליזציה והגמשה של הרקמות הרכות בפיזיותרפיה כוללות מגוון רחב של טכניקות מנואליות, דיקור יבש / דיקור מערבי (IMS), מתיחות פסיביות ואקטיביות, טיפול בפאשיה בשיטת Fascial Manipulation, חימום הרקמה, טכניקות של Muscle Energy Techniques , שילוב של טייפ קינזיולוגי (Kinesiotape) וטכניקות נוספות ומגוונות. כמוכן לעיתים קיים צורך בשיפור תנועתיות הפיקה בעזרת מוביליזציות עדינות של הפיקה.

תיקון מנח ו/או תנועה לקויה של הגף התחתון

בשנים האחרונות קיימת התמקדות רבה בליקויים במנח האגן והגף התחתון כגורמים משמעותיים התורמים להתפתחות כאב ברכיים מסוג PFPS. תכנית הטיפולית הפיזיותרפית ניתנת בהתאם לליקויים בתפקוד הגף התחתון אשר אובחנו בבדיקה הפיזיקלית. הטיפול כולל חיזוק של השרירים החלשים, הערכה והגמשה של השרירים והפסציה המקוצרים/נוקשים ותרגול פונקציונלי להשגת שליטה מוטורית נכונה. המטרה הסופית היא השגת מנח דינאמי ראוי בזמן הפונקציה למען הפחתת העומס על המפרק, חיזוק והארכת שרירים, ללא תרגול של שליטה מוטורית פונקציונלית אינם מספיקים לשינוי התנועה בזמן הפעולות הנדרשות. חיזוק שרירי הבטן, שרירי הליבה ותרגול פרופריוספציה הם מרכיב חשוב במקרים מסוימים, כיוון שחולשה זו משפיעה ישירות על שליטת מנח האגן ובכך גם על מנח הגף התחתון כולו. במצבים שבהם ליקוי במנח כף הרגל תורם למנח הלקוי של הגף התחתון, יש צורך בטיפול במנח הלקוי, כולל הערכה לגבי צורך בהתאמת מדרסים.

מניעת שימוש יתר

התכנית הטיפולית כוללת הדרכה לשינוי הפעילות היומית של המטופל בניסיון להפחית עומס מהמפרק וכתוצאה מכך להפחית כאב ולהאיץ את החלמת המפרק.

לסיכום

כאב ממקור פטלופמורלי מהווה את פגיעת השחיקה הנפוצה ביותר בגף התחתון אשר משפיעה בעיקר על אנשים ברמת פעילות גבוהה. עדויות מחקריות מבוססות מראות קשר בין PFPS לבין מנח ומכאניקה של הפיקה, תנועתיות כף הרגל ופעילות ומכאניקה של הירך . הבדיקה הפיזיותרפית כוללת ראיון ובדיקה פיזיקלית מעמיקים שתורמים לאבחון הבעיה, שלילת כאב ממקורות אחרים וזיהוי מרכיבים התורמים להתפתחותה. בהתאם לממצאי הבדיקה, הטיפול כולל מגוון טכניקות והדרכה לתרגילים ושינוי בפעילות על מנת לאפשר הפחתת כאב ושינוי הגורמים התורמים לבעיה. כאב ממקור פטלופמורלי גורם למגבלה משמעותית בפעילות יומיומית וספורטיבית בקרב חלק ניכר מהאוכלוסיה. בעזרת בדיקה, הערכה וטיפול הולם בפיזיותרפיה ניתן לסייע לחלק ניכר מהמטופלים לחזור לרמת פעילות רצויה ולשפר את איכות חייהם.